Homenagem ao Dr. Manuel Leopoldo Julien

Dr-Manuel-Leopoldo-Julien1As informações nesta página ainda estão muito incompletas. Qualquer contribuição será bem-vinda!

Manuel (Nelito) Leopoldo Romano Julien foi um médico pediatra Moçambicano. Ele nasceu a 30 de Outubro de 1955 em Mocuba, Província de Zambézia, Moçambique. No dia 16 de Dezembro de 1996 Manuel Julien entrou em estado de coma por uma causa nunca identificada. Faleceu em Maputo no dia 27 de Março de 2006.

Este site está dedicado à sua vida e à sua contribuição ao sistema de saúde em Moçambique.

Ao criar-se este site na internet, cuja ideia se materializou graças à contribuição de várias pessoas, pretende-se de uma forma mais interativa e abrangente recolher o maior número possível de contribuições (em forma de ideias e informação) que permitam compilar e apresentar o máximo de informação sobre Manuel Julien: o que foi durante a sua vida activa e quais foram as suas ideias e ambições profissionais, sociais e afectivas.

Como resultado final, e em função das contribuições de todos nós, amigos, familiares, colegas e outros interessados, poder-se-á conceber um projecto de qualquer tipo através do qual se realisará no máximo os objectivos e ambições do Manuel Julien. Todas as contribuções são válidas. Deposite-as na caixa de correio. Também é posivel deixar algum comentário no final desta página. Ficamos-lhe desde já gratos pela sua atenção e pelo tempo disponibilizado.

Sugestões para possíveis contribuições:
– fotografias
– material escrito digitalizado, de (co)autoria do Manuel Julien
– observações pessoais sobre a pessoa ou o trabalho do Manuel Julien
– etc.


Origem, juventude, formação

Texto em preparação (pede-se contribuições!)

Graduacao-1973
1973 Finalistas do Liceu António Enes

Possíveis componentes:
– pais, situação sócio-económica, estímulo para sempre aprender
– ambiente para um intelectual de raça mista no tempo colónial, ‘assimilados’
– liceu e universidade; interesse por medicina
– interesses políticos e sociais
– alguns aspectos da vida pessoal, família, etc.
– a sua doença e falecimento, inclusivo o apoio do empregador e colegas


A sua causa

Estimular a investigação para o melhoramento da saude publica – Promote research to improve public health

Texto em preparação (pede-se contribuições!)

Possíveis componentes:
– motivação para estudar medicina
– ideias, aspirações e projectos
– em particular o projecto da Vitamina A
– relatos de pessoas colegas, amigos, etc.


Observações por colegas, parentes e amigos

Texto em preparação (pede-se contribuições!)

Nutrition Department, London School of Hygiene and Tropical Medicine – Letter of Recommendation
London, August 1988

London-School-of-Hygiene-and-Tropical-MedicinManuel is in the final stage of completing our MSc course in Human Nutrition, at the moment writing a review of the outcome of different nutritional regimes adopted in the management of low birth weight and/or pre—term infants. Our MSc course involves two terms’ core syllabus in which we attempt to deal with the fundamentals of all aspects of nutrition, followed by a one—term option, and finally a one—term project. My contact with Manuel is primarily in the option, since he chose to pursue the Metabolic Option which I run. This involves quite close contact since we try to deal with key metabolic issues in nutrition by considering in depth current research findings in the various areas. I must say that I have thoroughly enjoyed working with Manuel. I have found him a rewarding student, not only because he is extremely easy to get on with (having a mature yet humourous temperament) but, more importantly, he has a good brain. In addition to this he has a very organised mind and I think this is the main qualitative feature of his intelligence. He has achieved good marks on our course and I would certainly be very happy to accomodate him in a research project if the opportunity existed here.
It will be obvious, therefore, that I can thoroughly recommend him to you as someone who would benefit greatly from support from the Nestlé Foundation.

Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Service de pédiatrie – Certificat
Lausanne, Agosto, 1989
Le Docteur Manuel Julien a travaillé, en tant que boursier de la Fondation Nestlé au Service de Pédiatrie du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), d’octobre 1988 à fin mai 1989. Il a exercé les fonctions d’assistant avec la responsabilité complète des patients, sous la supervision des chefs de clinique et médecins aînés du service. Il a travaillé successivement dans la Division d’hospitalisation d’enfants de plus de 28 jours (maladies aïgues et chroniques de toute nature), à la Policlinique (soins de santé primaire, problèmes diagnostiques et thérapeutiques) et enfin dans la Division de Néonatologie (prématurés et nouveau-nés).
Nous avons apprécié la précision et la qualité de son travail, sa conscience professionnelle, son autocritique, sa capacité d’acquisition, sa collégialité et nous pouvons le recommander comme pédiatre clinicien informé et compétent.

O Senhor Brazão Mazula, Reitor da Universidade Eduardo Mondlane, pela ocasião do falecimento do dr. Manuel Julien
Maputo, Março 2006
Para nós, o Dr. Manuel Julien foi um mestre de humanismo e cidadania, qualidades demonstradas não só ao longo da sua brilhante carreira profissional, mas também em momentos em que tivemos a honra de manter contactos informais e convívios sociais.
O exemplo profissional e de tacto humano do Dr. Manuel Julien permanecerá eternamente nas nossas memórias.

Tributo da irmã mais nova
O Nelito (era assim que os mais próximos o chamávamos) foi quem me ensinou o sentido das palavras integridade, justiça e amizade. Esta pessoa, de uma enorme sensibilidade, foi para mim não só o irmão mais velho a quem eu muito respeitava e admirava, mas também um exemplo de empenho, precisão e perseverança.
Tenho saudades dos passeio que nós os dois dávamos, dos mergulhos na praia da Polana ao fim da tarde depois das aulas e do serviço e, acima de tudo, das conversas longas e dos conselhos sensatos, principalmente durante a minha adolescência. Apesar de ele ser apenas oito anos mais velho do que eu, este meu irmão desempenhou o papel de pai amigo, protetor e conselheiro, por vezes durão, mas maior parte das vezes carinhoso e compreensivo.MOZ_1982_Xadrez-2
Também a nível profissional devo-lhe parte do que sou. Ele foi o modelo que eu tentei seguir. Foi a sua atitude exigente que me fez lutar e perseverar até alcançar o meus objetivos.
É esta a memória do meu querido irmão que guardo e guardarei para sempre com muito amor, carinho, gratidão e admiração.

Testemunho de Daniel Gubler, engenheiro no projecto de abastecimento de água em Mueda
Amizade. O Dr Julien (assim o chamávamos) e eu estavam juntos em Mueda, Cabo Delgado, nos anos 1981-1983. As distrações eram raras. Foi para nós motivo de desenvolver a nossa amizade. Frequentemente, o Julien vinha jantar na minha casa, e passávamos a noite a jogar xadrez, com peças feitas por um escultor de pau-preto Maconde. Nos sábados, era a volta dele de me hospedar para o almoço na residência do doutor. Boas lembranças…
Respeito. O Julien era, então, direitor do hospital distrital de Mueda, e eu responsável técnico do abastecimento de água ao Planalto. As condições no hospital eram péssimas. Em particular, o hospital não tinha água da rede… Um dia, o Julien veio avisar que a Saúde não podia trazer água (faltava também combustível…), e pediu o nosso apóio. O pedido foi esquecido, e tive a grande vergonha, no dia seguinte, de ouvir dezenas de mulheres passar, cantando, cada uma com um balde de 20 litros na cabeça, a trazer água da nascente de Chude ao depósito do hospital. O Julien tinha que desenrascar e tinha mobilizado a OMM (Organização das Mulheres Moçambicanas).
Profissionalismo. Eu tinha uma infecção na panturrilha. Por fim, cheio de apreensões, fui ver o Dr Julien. Determinou que isso necessitava uma injecção. Podem imaginar o meu pânico quando se aproximava da ferida com a seringa. Mas ele fez a injecção, dentro da ferida mesmo, tão « suavemente » que não senti nenhuma dor. Uma coisa que nunca esqueci.
Depois, encontrei o meu amigo Julien várias vezes, na Suiça em 1990, e em Maputo em 1992.

Cruz Vermelho de Moçambique: extracto da Mensagem de Pesar e Condolências
Marcelino Alexandre, Presidente da CVM, 24 de Abril, 2006

CVMO Dr. Julien fez parte do Comité Organizador da Cruz Vermelha de Moçambique, tendo tido um papel fundamental no sucesso dos trabalhos que culminaram com a criação da CVM no dia 10 de Julho de 1981.
Enquanto a saúde lhe permitiu, nunca deixou de ser um membro activo da organização, tendo sido um exemplo dos ideais do Movimento da Cruz Vermelha. Ele foi impulsionador activo para o crescimento da organização tendo desempenhado com zelo e competência a sua missão.
Hoje, somos uma organização que conta com mais de 70 mil membros e mais de 5 mil voluntários activos, sendo notória a sua participação nas áreas de promoção da saúde e bem estar das populaçóes e no alívio do sofrimento das pessoas afectadas por calamidades.
O alcance destes objectos só foi possível graças ao esforço dos membros voluntários que, de uma forma desinteressada, deram o melhor de si à organização, tal como o nosso querido Dr. Julien.
Tendo consciência do contributo prestado pelo Dr. Julien, até ser acometido pela doença que o levou à morte, a Cruz Vermelha de Moçambique decidiu, na celebração do 20° Aniversário da sua criação, atribuir-lhe a Medalha Vinte Anos da CVM. Para além desta distinção, na 5ª Sessão da Assembleia Geral da nossa organização, decidiu-se igualmente atribuir ao Dr. Julien o título de Membro Honorário da Cruz Vermelha de Moçambique.
Com a morte do Dr. Julien, a Cruz Vermelha de Moçambique perdeu um dos seus membros exemplares, perdeu um amigo. Com o desapericimento físico do Dr. Julien a Cruz Vermelha de Moçambique perdeu um materializador do Poder da Humanidade. Mas não vergaremos perante esta Lei da Natureza. Vamos enxugar as lágrimas e fazer dos ideais do Dr. Julien o farol que irá iluminar o nosso caminho no apoio aos mais desfavorecidos.

“Vamos longe se ficarmos juntos” – Victor Julien
E fui eu que disse isso, mas agora cada vez mais percebo que foi o pensamento dele que me pôs as palavras na boca, pois ele era o que era, e não o que precisava de pôr em palavras:
Quando estavámos mal ele nos estimulou;
Quando estive perdido ele me achou;
Quando caí ele me levantou;
O problema foi quando depois de ele fazer isso tudo, quem o poderia proteger…
Eu não consegui “quando ficastes doente, que frustração… pois nem sabiamos de quê.”
Mesmo depois de quase 10 anos, depois daquele momento tão difícil, tu Nélito, presente ou ausente, ninguém sabe, mas não consegui.
Seria um chavão tão fácil dizer:
“Devo-te o que sou!”
Eu posso dizer:
Se não fosses tu, eu já em criança teria deixado de existir. Teria acabado afogado!
E tu estavas lá. Perguntei-me sempre, onde conseguistes forças para isso?
Irmão, como fazes falta!!!


Publicações e trabalhos de investigação

Texto em preparação (pede-se contribuições: versões digitalisadas dos documentos aqui listados / referências / corecções, etc… !)

  • “Anatomia e Fisiologia”, capitulo II, in Manual do Agente Polivalente Elementar, DNP (S. Formação), Ministério da Saúde ‑ Maputo, 1976.
  • Valor alimentar e confecção da Alimentação no Hospital Central de Maputo, apresentado nas primeiras Jornadas Estudantis de Emulação Científica (JECE), UEM/Faculdade de Medicina, 1977.
  • Avaliação Estatística do Movimento de doentes no Hospital Central de Maputo, 12 Trimestre, idem.
  • Aspectos Biológicos e Económicos sobre a alimentação na colectividade Universitária, apresentado nas segundas JECE, UEM/Faculdade de Medicina, 1978.
  • Ensaio sobre a avaliação da aplicação de um critério de Internamento de crianças com Sarampo, apresentado nas segundas JECE, UEM/Faculdade de Medicina, 1978.
  • Tratamento de Crianças severamente malnutridas (Tradução de: “The therapy of the severely malnourished child”, National Food and Nutrition Council of Uganda) MIMEO; Secção de Textos da Faculdade de Medicina, 1980.
  • Patologia dominante no Planalto de Mueda. Relatório, apresentado no Seminário de Agua e Saneamento de Mueda, ‑ UNICEF Pemba, Novembro 1982.
  • Avaliação Nutricional numa Aldeia de população deslocada em Gorongosa. Relatório. Trabalho do Programa de Recuperação de Gorongosa, Governo‑Sofala, Setembro 1985.
  • Nutritional Surveillance: the Mozambican experience, apresentado no Nutritional Surveillance in Eastern and Southern Africa ‑ A short course for professionals, Zomba, 1986.
  • Feeding the Low Birth‑Weight infant, considerations regarding macronutrient intake and weight gain, Tese‑MSc, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, 1988.
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    A literature review about weight gain and its composition in relation to protein and energy intakes in LBW-infants is reported. The analysis on rates of weight gain and composition of the new tissue laid down is preceded by two introductory summaries. The first one is on nutrition related physiology and metabolism of the newborn with emphasis on those respects that may have an influence in LBW-infants. The second introductory review is in regard to current feeding practices in relation to LBW.
    The results of the analysis on weight gain and composition show a correlation between the rates of weight gain and both intakes. Protein intake has a stronger correlation with weight gain. The rates of protein and fat deposition are correlated to their respectives intakes. The variation in rates of protein
    deposition are smaller than that found for fat accretion. Combined and cross-effects of both intakes on individual patterns of deposition of the two components of the new tissue laid-down are more difficult to characterise. A discussion about the limitations of the model used in the analysis of the latter interrelationships is made. Some conclusions and comments about possible lines for research in this field as well as in regard to some pratical implications are also included.
  • Desenvolvimento Rural Integrado: uma estratégia a repensar. Extra, 3,1:28‑33, 1990.
  • Para quando um guardião dos valores da profissão médica? Boletim da Associação Médica de Moçambique, 1(2):12, 1992
  • Tratamento Informatizado dos dados de internamento hospitalar ‑ a experiência do Departamento de Pediatria do HCM. Oitavas Jornadas Nacionais de Saúde, Maputo; Livro de Resumos/Separata de Revista Médica de Moçambique ‑ Resumo SAG 03, pag 58, 1992
  • Comparação entre Quinino Endovenoso e Intramuscular no tratamento a malária grave en crianças. idem, Resumo CLI 47, pag. 23, 1992.
  • Onze anos de estatística de Mortalidade Hospitalar Pediátrica no HCM ‑ revisão do período 1980 ‑ 90. idem, Resumo SAG 04, pag. 58, 1992.
  • Comparison of Intramuscular and Intravenous quinine for the treatment of severe and complicated malaria in children,Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 87, 299‑302, 1993.
  • Julien et al. (1993). The assessment of Vitamin A deficiency in three cities in Mozambique. XV International Vitamin A Consultative Group publicado em Towards Compreensive Programmes to Reduce Vitamin A deficiency, a Report of the XV IVCG meeting, USA, 1993
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  • A Fibrose Endomiocárdica em Moçambique. XIV Congresso Português de cardiologia, publicado em Revista Portuguesa de Cardiologia, 12, Supl. II, pag 11‑83, 1993.
  • Bayer Award for the Best Poster in the XIV Portuguese Congress of Cardiology (Porto 1993). Endomyocardial Fibrosis in Mozambique – Maria Beatriz Ferreira, Manuel Julien, Rui Teixeira, Albertino Damasceno.
  • Schapira A, Solomon T, Julien M, Macome A, Parmar N, Ruas I, Simão F, Streat E, Betschart B. (1993). Comparison of intramuscular and intravenous quinine for the treatment of severe and complicated malaria in children. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1993 May-Jun; 87(3): 299-302.
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    Summary Objectives: To present an analysis of the Department of Paediatrics’ statistics on hospital mortality, covering the period through 1980–1990.
    Methods: Basic information was recollected from logbooks of the Department’s wards. Descriptive statistics are estimated on death and its main causes. The proportion of deaths in relation to total admissions and in relation to global in-bospital mortality are computed and their changes over time documented.
    Results: The data show an important decrease of in-bospital global mortality in spite of the increase of the number of admissions over time. The pattern of the main causes of death changed, and the authors postulate that the change is attributed to a dramatic change in the epidemiological pattern of childhood morbidity in Maputo City, especially due to measles vaccination. In parallel, the study suggests an increase in the prevalence of severe malnutrition.
    Conclusions: Hospital statistics, while dependent on socio-economic conditions, can be significantly changed by Public Health interventions. Monitoring and analysing hospital statistics is important for documenting epidemiological changes, and also to suggest community interventions. From that point of view, epidemiological surveillance and hospital statistics are complementary.
  • Julien M, Albuquerque O, Cliff J, Araujo A, Morais A. (1995). Changing patterns in pediatric mortality, Maputo Central Hospital, Mozambique, 1980-1990. J Trop Pediatr. 1995 Dec; 41(6): 366-8.
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    OBJECTIVES: To present an analysis of the Department of Paediatrics’ statistics on hospital mortality, covering the period through 1980-1990.
    METHODS: Basic information was recollected from logbooks of the Department’s wards. Descriptive statistics are estimated on death and its main causes. The proportion of deaths in relation to total admissions and in relation to global in-hospital mortality are computed and their changes over time documented.
    RESULTS: The data show an important decrease of in-hospital global mortality in spite of the increase of the number of admissions over time. The pattern of the main causes of death changed, and the authors postulate that the change is attributed to a dramatic change in the epidemiological pattern of childhood morbidity in Maputo City, especially due to measles vaccination. In parallel, the study suggests an increase in the prevalence of severe malnutrition.
    CONCLUSIONS: Hospital statistics, while dependent on socio-economic conditions, can be significantly changed by Public Health interventions. Monitoring and analysing hospital statistics is important for documenting epidemiological changes, and also to suggest community interventions. From that point of view, epidemiological surveillance and hospital statistics are complementary.
  • Apresentação: Estado nutricional das crianças dos 0-59 meses num bairro periférico da cidade de Maputo, Moçambique. Nadole R, Rodrigues P, Julien M. 22/10/1996. Josenando Theophilo, Director National Programme Trypanosomiasis, Angola, Dr. Manuel Julien, Faculty of Medicine, University E. Mondlane, Maputo (facilitator). Dr. Isabel Guzman, Ministry of Health, Mozambique. presented by Helen Stappers. (needs confirmation…)
  • P. Ferrinho, W. Van Lerberghe, MR Julien (1998). How and why public sector doctors engage in private practice in Portuguese-speaking African countries. Health policy and planning; 13(3): 332-338, Oxford University.
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    OBJECTIVE: To explore the type of private practice supplementary income-generating activities of public sector doctors in the Portuguese-speaking African countries, and also to discover the motivations and the reasons why doctors have not made a complete move out of public service.
    DESIGN
    : Cross-sectional qualitative survey.
    SUBJECTS: In 1996, 28 Angolan doctors, 26 from Guinea-Bissau, 11 from Mozambique and three from S Tomé and Principe answered a self-administered questionnaire.
    RESULTS: All doctors, except one unemployed, were government employees. Forty-three of the 68 doctors that answered the questionnaire reported an income-generating activity other than the one reported as principal. Of all the activities mentioned, the ones of major economic importance were: public sector medical care, private medical care, commercial activities, agricultural activities and university teaching. The two outstanding reasons why they engage in their various side-activities are ‘to meet the cost of living’ and ‘to support the extended family’. Public sector salaries are supplemented by private practice. Interviewees estimated the time a family could survive on their public sector salary at seven days (median value). The public sector salary still provides most of the interviewees income (median 55%) for the rural doctors, but has become marginal for those in the urban areas (median 10%). For the latter, private practice has become of paramount importance (median 65%). For 26 respondents, the median equivalent of one month’s public sector salary could be generated by seven hours of private practice. Nevertheless, being a civil servant was important in terms of job security, and credibility as a doctor. The social contacts and public service gave access to power centres and resources, through which other coping strategies could be developed. The expectations regarding the professional future and regarding the health systems future were related mostly to health personnel issues.
    CONCLUSION: The variable response rate per question reflects some resistance to discuss some of the issues, particularly those related to income. Nevertheless, these studies may provide an indication of what is happening in professional medical circles in response to the inability of the public sector to sustain a credible system of health care delivery. There can be no doubt that for these doctors the notion of a doctor as a full-time civil-servant is a thing of the past. Switching between public and private is now a fact of life.
  • Julien, M. R., da Cruz Gomes, A., Varandas, L., Rodrigues, P., Malveiro, F., Aguiar, P., Kolsteren, P., Van der Stuyft, P., Hildebrand, K., Labadarios, D. and Ferrinho, P. (1999). A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of vitamin A in Mozambican children hospitalized with nonmeasles acute lower respiratory tract infections. Tropical Medicine & International Health, 4: 794–800.
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    The objective of this study was to test the potential of routine vitamin A supplementation at admission to speed up recovery during hospitalization for acute lower respiratory tract infections (ALRI) and to decrease the levels of morbidity at 6 weeks after discharge. The study was conducted in the Central Hospital of Maputo (CHM), Mozambique, from 1995 to 1997.
    Children aged 6–72 months with ALRI admitted to the paediatric wards of the CHM were assigned to a supplementation group (n = 71, receiving 200000 IU of vitamin A) or a control group (n = 93, receiving a placebo).
    Results: The prevalence of vitamin A deficiency was very high and similar between the two groups. The median number of inpatient days for the supplementation group was 3, for the placebo group 4 days. On day 5 the rate of clinical discharge was 88.4% (n = 61/69) in the experimental intervention group and 73.9% (n = 65/88) in the placebo group (P = 0.023).
    Conclusion: We found a statistically significant reduction in duration of admission among vitamin A-supplemented children with ALRI. This effect is in line with what is known about the role of vitamin A in human defence and immune mechanisms and with the serological evidence of the extent of vitamin A deficiency among the children in this trial.
  • Varandas, Luis; Julien, Manuel; Van Lerberghe, Wim; Goncalves, Luzia; Ferrinho, Paulo (2000). Independent indicators of outcome in severe paediatric malaria: maternal education, acidotic breathing and convulsions on admission. Annals of Tropical Paediatrics: International Child Health, Volume 20, Number 4, pp. 265-271(7), Routledge, part of the Taylor & Francis Group.
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    Severe malaria is an important cause of death in hospitalized children in Mozambique, but the risk factors for this remain unclear. The objectives of the study were to define simple clinical criteria to identify on admission the children most at risk of dying. We studied prospectively 559 children admitted with severe malaria to the Department of Paediatrics of the Central Hospital of Maputo, Mozambique between March 1995 and August 1996. The case fatality rate was 3.6%. In a multiple logistic regression model, mothers’ education (RR=9.6, 95% CI 1.2-76.0), acidotic breathing (RR=4.3, 95% CI 1.3-13.8) and convulsions in the emergency room (RR=8.1, 95% CI 2.6-25.1) were associated with outcome. Together they predicted 97% of outcomes but only 33.3% of deaths.
  • Luis Varandas, Manuel Julien, Aurelio Gomes, Paula Rodrigues, Wim Van Lerberghe, Filomena Malveiro, Pedro Aguiar, Patrick Kolsteren, Patrick Van Der Stuyft, Katherine Hilderbrand, Demetre Labadarios, and Paulo Ferrinho (2001). A randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial of vitamin A in severe malaria in hospitalised Mozambican children. Annals of Tropical Paediatrics 2001; 21: 211-222.
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    This paper reports a randomised, double-blind, placebo-controlled clinical trial of the effect of routine vitamin A supplementation given on admission to children with severe malaria with regard to survival, recovery during hospitalisation and outcome 6 weeks after discharge. Children aged between 6 and 72 months admitted to the paediatric wards of the Central Hospital of Maputo (CHM), Mozambique with a diagnosis of severe malaria were randomly assigned either to a control group (placebo) or an experimental group (vitamin A) and were followed up 6 weeks after discharge. There were 280 children in the experimental and 290 in the placebo group. Seven (2.5%) and 13 (4.5%) children died in the experimental and the placebo groups, respectively, a relative risk of death of 0.56 (95% CI 0.23-1.38, p = 0.201). During the 1st 5 hours of admission, the relative risk of death in the vitamin A-supplemented group was 2.54 (0.50-12.96); after 5 hours of admission it was 0.19 (95% CI 0.04-0.85; p = 0.015). In the supplemented group, 4/82 (4.9%) of the children developed neurological sequelae vs 2/78 (2.6%) in the placebo group (RR = 1.90; 95% CI 0.36-10.09; p = 0.682). Although the overall reduction in the risk of death observed for all children receiving vitamin A is not statistically significant, it might be clinically important. This finding cannot, however, be accepted as a firm conclusion and requires validation by future trials.
  • Varandas, L, Julien M., Van Lerberghe, Wim, Ferrinho, P. (2002). Conjunctival Pallor as a predictor of Falciparum-Anaemia in Hospitalised Mozambican Children. Rev Epidem. alciparum – anaemia in hospitalised mozambican children. Rev Epidem. 2002:12-3.

Pane dos requisitos para Exame de Especialidade Clínica em Pediatria

Deste capítulo foi retirada a lista de publicações que ficou integrada no capítulo de publicações. Este capítulo ainda requer uma introdução que descreve o seu conteudo e papel.

Introdução

Maputo, Dezembro 1993

A preparação deste Curriculum Vitae, como parte dos requisitos para a candidatura ao Exame de especialidade CLÍNICA em Pediatria, constitui uma oportunidade para descrever e reflectir sobre as actividades que o candidato tem levado a cabo com respeito à sua formação.

Tentar-se-á dar maior ênfase na referência às actividades que maior peso terão tido na sua formação e capacitação clínica, tentando, no entanto, não ocultar a globalidade e diversidade da sua experiência.

Moçambique é, e será ainda durante muitos dos anos futuros, um país com grande carência em quadros, particularmente no que diz respeito a quadros técnicos com formação superior. Esta verdade é válida também para a área da Saúde e essa característica encontra-se reflectida na actividade da maioria dos médicos, particularmente aqueles formados nos primeiros anos da Independência. Por este motivo, as suas actividades reflectem de forma permanente o conflito aparente entre as actividades de formação e a pressão assistencial, bem como as necessidades mais gerais em manter a funcionar, não só a rede de prestação de cuidados de saúde a nível local e do país, como também os próprios orgãos de gestão e direcção aos diferentes níveis, incluindo o próprio Ministério da Saúde. Esta vastidão de necessidades tem condicionado percepções nem sempre coincidentes sobre o equilíbrio de prioridades entre interesses individuais e institucionais.

A análise deste Curriculum deve tomar em conta este contexto caracterizado por uma falta de quadros que o país enfrenta ainda hoje, e enfrentava já quando o candidato se licenciou. Só assim se pode entender a dispersão das tarefas atribuidas ao candidato e o nível de grande responsabilidade de algumas delas.

Estava ainda no 3º ano da Faculdade de Medicina quando o candidato foi engajado como Monitor Eventual e colocado como colaborador na Direcção de Pessoal, secção de Formação do Ministério da Saúde. Pouco tempo depois foi colocado na recém criada Secção de Nutrição, que inaugurou e dirigiu. Também ainda enquanto estudante foi transferido para o Secretariado para a Cooperação Internacional, no Gabinete do Ministro da Saúde, onde trabalhou na área de cooperação multilateral.

Imediatamente após a licenciatura, e antes de partir para a área de Saúde onde iria iniciar a sua actividade profissional, participou na criação da Sociedade Nacional da Cruz Vermelha, tendo organizado a respectiva Conferência Constitutiva em Julho de 1981, tarefa incumbida por despacho de S.Excia o Presidente da República.

Ainda recém formado, foi colocado a trabalhar numa área rural remota, e posteriormente na Província de Sofala, ficando naquele período baseado na segunda cidade do país. Cumulativamente, em ambos os contextos, desempenhou a sua actividade profissional e tarefas de direcção de complexidade crescente.

Esta sucessão e acumulação de tarefas tão dispares teve naturalmente impacto na formação do candidato e necessariamente consequências na qualidade com que foram desenvolvidas, por não lhes ter sido possível dedicar uma atenção mais dirigida.

Apesar da dispersão registada, o candidato nunca deixou de exercer actividade clínica, mesmo quando assumiu, em Sofala, a Direcção Provincial na área da Saúde.

Em 1986, o candidato submeteu-se ao Exame de Concurso para admissão à especialidade, tendo ficado colocado em primeiro lugar e escolhido a especialidade de Pediatria.

Ainda na Província de Sofala e antes da sua transferência para o Hospital Central de Maputo, o candidato iniciou, de forma um pouco mais organizada. um estágio de Pediatria no Hospital Central da Beira.

Em 1987, o candidato é transferido para Maputo, onde no Hospital Central de Maputo, inicia o Internato de Especialidade. Por razões conjunturais o candidato interrompeu temporariamente o internato para levar a cabo uma formação em Nutrição Humana, que teve lugar na Universidade de Londres, da qual obteve o grau de Mestre em Ciências, na área de Nutrição Humana.

Tendo-se proporcionado a ocasião, em 1988 – 99 o candidato levou a cabo um estágio clínico em Pediatria no Centro Hospitalar Universitário do Cantão de Vaud em Lausanne na Suiça, que lhe possibilitou um contacto com uma actividade clínica actualizada e sem carências materiais nem em especialistas, num Hospital Universitário.

A partir de 1989 o candidato reatou o internato de Pediatria no Hospital Central de Maputo. que culmina com a presente candidatura a Exame de Especialidade.

Apesar das limitações referidas, e estando consciente das lacunas do seu processo formativo dentro de uma especialidade clínica tão vasta como é a Pediatria, na qual algumas áreas têm sofrido uma expansão e renovação recentes e rápidas, o candidato considera que chegou o momento de se submeter a exame de especialidade. os conhecimentos e experiência adquiridos ao longo destes anos permitem-lhe acreditar que possui uma estrutura de conhecimentos de base que lhe concede a possibilidade de melhor servir os doentes que procuram os seus cuidados. 0 candidato tentará, ao mesmo tempo, manter-se actualizado em relação aos avanços da área e aperfeiçoar-se dentro da especialidade.

Para que a aquisição de conhecimentos fosse possível, muito contribuíram as pessoas com quem teve oportunidade de lidar ao longo destes anos. Uns, pela dimensão humana, carinho e incentivo que sempre lhe souberam dar; outros, também pelo saber e técnica que puderam transmitir e que nenhum Tratado ou Livro de Texto poderia substituir. A todas elas vai o seu mais profundo agradecimento, pelo apoio e ensinamentos que lhe proporcionaram. Sem citar nomes para não correr o risco de incorrer em omissões involuntárias, permitam que destaque no entanto:

  • Os Colegas, Responsáveis, Enfermeiros e todo o pessoal do Departamento de Pediatria do Hospital Central de Maputo, bem como toda a Equipa do Serviço de Pediatria do CHUV em Lausanne, a todos que com competência, dedicação e amizade, constituíram o suporte indispensável à sua formação em Pediatria;
  • Os doentes e seus acompanhantes pela confiança que depositaram, permitindo que toda a equipa pudesse assumir o compromisso de cuidar deles, e assim crescer em experiência e responsabilidade;
  • E a família, que sempre o encorajou e incentivou a prosseguir a sua formação.

Formação académica

Estudos Pré-universitários
Frequentou e terminou a escola Primária, entre 1962 e 1968, na Escola Primária João Belo, em, então, Lourenço Marques.Fez o Ensino Secundário entre 1968 e 1973, no Liceu de António Enes. em Lourenço Marques.

Estudos Universitários
De 1973 a finais de 1980, frequentou o curso Médico-Cirúrgico da Faculdade de Medicina da então Universidade de Lourenço Marques, posteriormente designada Universidade Eduardo Mondlane.

Terminou o Curso com a média final de 16 (dezasseis) valores.

Obteve as seguintes classificações nas disciplinas que compunham o curso:

1º Ano 2º Ano 3º Ano
Biologia Médica 13 Anatomia Topográfica 14 Bacteriologia e Parasitologia 15
Física Médica 14 Histologia e Embriologia 16 Patologia Geral 18
Química Médica 15 Fisiologia 14 Anatomia Patológica 12
Anatomia Descritiva 15 Química Fisiológica 14 Farmacologia 15
Bio-estatística 18
4º Ano 5º Ano 6º Ano
Medicina I 16 Medicina II 16 Medicina III 15
Cirurgia I 13 Nutrição Humana 18 Clínica de Doenças Infecciosas 16
Semiótica Radiológica 15 Cirurgia II 17 ORL 15
Higiene e Medicina Social 16 Pediatria I 12 Clínica Pedidtrica e Puericultura 16
Ortopedia 17 Obstetrícia e Ginecologia 18 Medicina Legal e Toxicologia Forense 15
Estomatologia 17 Psiquiatria 19
Dermatologia e Venereologia 18 Politica Nacional de Saúde e Estagio Rural 16
Oftalmologia 17
Neurologia 16

Estágios Clínicos, Estágio Geral de Medicina e Estágio Rural Integrado

De acordo com a reforma curricular em vigor naquela altura, decorreram estágios clínicos durante os anos de 1977, 1978 e 1979, no Hospital Central de Maputo, nos serviços de Medicina Interna (Pneumologia, Gastroenterologia e Nefrologia), Cardiologia, Cirurgia Geral, Ortopedia e Traumatologia, Ginecologia e Obstetrícia e Pediatria.

Em 1979, durante um mês, decorreu o Estagio Rural integrado, que no caso do candidato teve lugar em Guruè, na Província da Zambézia. Este estagio incluiu, entre outras, as actividades dos programas de Saúde Materno-Infantil, Educação Sanitária e Nutricional, Saúde Escolar, Programa Alargado de Vacinações, Programa de Combate à Tuberculose e Lepra, bem como actividades clinicas no respectivo Hospital Rural.

Durante o ano de 1980 o candidato desenvolveu actividades como Médico-estagiário no Hospital Central de Maputo, tendo cumprido a rotação pelos serviços de Medicina Interna (2 meses), Obstetrícia e Ginecologia (2 meses), Cirurgia Geral (2 meses) e de Pediatria (6 meses).

Todos os estágios incluíram apresentações nas sessões Clinicas de cada serviço, e acompanhamento das respectivas Urgências.

O aproveitamento nos diferentes estágios clínicos e no estágio rural fez parte da classificação final das diferentes cadeiras, tendo contribuído para a média final do Curso.

A título voluntário, e como preparação para a actividade no Distrito, acompanhou durante um período suplementar de cerca de 6 meses, as urgências de cirurgia, e participou em sessões de anestesia, com ênfase em anestesia epi-dural, e bloqueios regionais.

Mestrado em Ciências de Nutrição Humana

De Setembro de 1987 a Setembro de 1988, o candidato frequentou o curso de mestrado na London School of Hygiene and Tropical Medicine, da Universidade de Londres, na área de Nutrição Humana.

0 curso compreendia um período inicial “nuclear” integrando cadeiras básicas., com a duração de 6 meses, seguido de um período para pesquisa e preparação de uma dissertação. A formação nuclear, para além de avaliações continuas foi objecto de uma avaliação em exame formal por um júri internacional.

De entre os temas leccionados durante o período nuclear do curso assinala:
Metabolismo nutricional;
Alimentos e Dietas;
Crescimento e avaliação nutricional;
Estatística e epidemiologia;
Aspectos sociais da nutrição;
Aspectos clínicos da nutrição;

0 candidato redigiu uma dissertação, com base numa pesquisa bibliográfica, sobre o tema: “Feeding the Low Birth-Weight Infant: considerations regarding Macronutrient Intake and weight gain”.

A escola de Londres de Higiene e Medicina Tropical é uma instituição com experiência preferencialmente vocacionada para aspectos de Saúde Pública. No caso das ciências de Nutrição a escola é forte nos seus aspectos relacionados com as Macro e Micro-economia. Não obstante, o candidato optou por escolher um tema que estivesse mais próximo de uma aplicação em prática clínica, neste caso em Pediatria. Motivado por procurar na Literatura eventuais diferenças entre Recém-Nascidos pre-termos e Pequenos para Idade Gestacional, acabou por constatar que a Literatura é relativamente pobre em estudos sobre estes últimos, privilegiando oS primeiros que são mais frequentemente encontrados nos países desenvolvidos.

Tendo a sua dissertação sido aceite pelo Senado da Universidade de Londres, foi-lhe conferido o grau de Mestre em ciências de Nutrição.


Actividades nos ôrgãos centrais do Ministério da Saúde

Desde 1975 que o candidato colaborava no ensino do primeiro curso de Técnicos de Medicina, leccionando na cadeira de Anatomia e Fisiologia. A partir de 1976, o candidato passou a colaborar no Ministério da Saúde, onde participava na preparação e reprodução de Manuais para os cursos dos Institutos de Ciências Médicas e Paramédicas.

Em 1977, foi colocado na então recém criada Secção de Nutrição que inaugurou, e onde trabalhou até inícios de 1978. Durante este período, o candidato colaborou na elaboração do Programa de Acção, em Nutrição da Direcção Nacional de Medicina Preventiva, nomeadamente para os anos de 1977 e 1978. Este programa define as acções a serem desenvolvidas a nível Nacional, Provincial e Local na área de Nutrição. 0 plano era posteriormente discutido no Conselho Nacional Coordenador de Saúde, que integrava para além dos dirigentes dos órgãos Centrais do Ministério da Saúde, os Directores e Médicos-chefe Provinciais. Uma vez aprovado por aquele órgão o mesmo deveria ser implementado em cada Província, sob a responsabilidade do respectivo Director Provincial.

A partir de 1978, o candidato foi colocado no Secretariado para a Cooperação Internacional do Ministério da Saúde, onde trabalhou na área de cooperação multilateral, principalmente, mas não exclusivamente, com organizações fora do sistema das Nações Unidas. A sua actividade consistiu em identificar áreas de cooperação e potenciais financiadores, elaborar Projectos de cooperação, e assegurar o acompanhamento da sua implementação, bem como preparar os relatórios e outra documentação para que os Projectos fossem discutidos e negociados pelos Dirigentes do Ministério.

Durante a sua actividade no seio do Ministério da Saúde participou em vários grupos de trabalho, em particular com respeito ao programa de Cuidados de Saúde Primários, nomeadamente no que se refere à sua formação e enquadramento.

Após a sua Licenciatura, e antes de partir para trabalhar no Distrito onde foi colocado, o candidato organizou e colaborou na realização da Conferência Constitutiva da Cruz Vermelha de Moçambique.

Em 1989, tendo regressado a Maputo, o candidato retomou a sua actividade como colaborador da Secção de Nutrição do Ministério da Saúde.

Em 1992 foi designado chefe da Repartição dos Hospitais.


Actividade clínica e de direcção no Distrito de Mueda

O Distrito de Mueda foi o primeiro local de colocação após a sua Licenciatura. Tendo acompanhado, no seio dos órgãos centrais do Ministério, vários dos aspectos da definição de politicas, em particular as de Cuidados de Saúde Primários, a sua partida para um Distrito como Mueda foi acompanhada de muita curiosidade pessoal, em verificar como decorria a implementação local do que fora definido centralmente.

Mueda era na altura o segundo maior distrito do país, logo a seguir a Chicualacuala, com uma área igual a toda a Província de Maputo – cerca de 25 mil quilómetros quadrados. A sua população, estimada, na altura, em mais de 150 000 habitantes, concentra-se numa área relativamente pequena, sobre o Planalto de Mueda, a restante população está dispersa pelos vales do rios Messalo e Rovuma.

Depois de um período de integração no Hospital provincial, que se extendeu por 3 meses, e onde o candidato trabalhou na enfermaria de Medicina, partiu para Mueda em Outubro de 1981 onde trabalhou até Abril de 1983.

O candidato, para além de ser o único médico no Distrito, integrava o Governo Distrital, como Director Distrital de Saúde, devendo participar nas reuniões do governo, sempre que a actividade clínica o permitisse.

Dois problemas têm assolado Mueda: a falta de Agua, e a erosão do terreno, com uma camada de solo arável cada vez mais cansado, devido à sobre-população relativa sobre o planalto, e consequente encurtamento dos tempos de pousio dos terrenos. A politica de criação das Aldeias comunais, para além de ter interferido com uma tradição de organização social, terá agudizado as dificuldades de aproveitamento e distribuição das terras.

A rede sanitária do Distrito compreendia um Hospital Rural, três Centros de Saúde e cerca de 45 Postos de Saúde de Aldeia, onde trabalhavam os APEs. Excluindo estes, os trabalhadores da saúde do Distrito eram noventa, na maior parte serventes que tinham participado na luta armada como socorristas, alguns deles tinham feito cursos de promoção a “enfermeiros do grupo C”.

As actividades sanitárias no Distrito correspondiam às de uma área de saúde, sendo as actividades do programa de Saúde Materno Infantil e PAV os de maior amplitude. A supervisão e os seminários de reciclagem dos APEs eram as principais determinantes na motivação destes agentes de saúde comunitária.

Quando estas actividades decorriam com regularidade, e em especial quando era possível atribuir incentivos, como foi por exemplo quando foram distribuídas bicicletas aos que mais se destacaram, a sua participação era grande e a sua colaboração de grande importância. 0 papel do Presidente da Aldeia na mobilização da população e motivação do APE era outro factor de relevo para a manutenção daquele em actividade. Contudo, de forma geral, o apóio que a comunidade podia dar ao APE não correspondia às expectativas daquele e, gradualmente, verificou-se o abandono daqueles, embora na maior parte dos casos fossem facilmente mobilizáveis sempre que se organizava um novo seminário de reciclagem.

photo-Nelito-roupa-medicoAs actividades de saúde comunitária, nomeadamente as vacinações, eram feitas por brigadas móveis para a maior parte do Distrito, para o que era feito um calendário de deslocações, tentando alcançar cada ponto de vacinação de dois ou no máximo de três em três meses. Nestas deslocações eram feitos inquéritos nutricionais e oferecidas consultas médicas, consultas pré-natais e em menor escala de planeamento familiar.

O programa semanal incluía o despacho diário do expediente da Direcção, a visita clínica diária, consultas nos dias em que não houvesse deslocações. Uma vez por semana havia um programa de cirurgia, intervindo essencialmente sobre hidrocelos, hérnias inguinais e pequenos enxertos cutâneos livres. As deslocações de supervisão tinham lugar também uma vez por semana. Inicialmente com regularidade, e posteriormente sempre que possível, o programa cirúrgico era feito em colaboração com o médico de Moçimboa da Praia, deslocando-se o candidato, ou alternativamente o colega, ao distrito vizinho em apóio mútuo. A manutenção de um adestramento cirúrgico num Distrito como Mueda revelou-se de grande importância, nomeadamente para a assistência em algumas urgências obstétricas e também nos muito frequentes, ferimentos causados por mordeduras de animais, particularmente da leões e crocodilos. Estes últimos causam feridas com infecções gravíssimas, muitas vezes com fracturas ósseas. Das urgências obstétricas é de salientar o número de roturas de gravidez ectópica detectadas, na maior parte dos casos evacuadas e operadas em Pemba. 0 primeiro caso, no entanto, ocorreu numa trabalhadora da saúde. Com uma história clínica típica – com uma esterilidade primaria – engravidou depois do segundo ciclo com clomifeno, para depois, quando se rompeu, se detectar que era uma gravidez ectópica. um cirurgião e um anestesista deslocaram-se de viatura de Pemba a Mueda, tendo a intervenção sido levada a cabo em Mueda, com um pequeno aspirador a pedal levando cerca de 3,5 horas. A intervenção terminou com sucesso e a mulher recuperou satisfatoriamente.

O Hospital rural tinha cerca de 45 camas, das quais 10 de maternidade. As restantes camas incluíam o internamento em cirurgia (masculino e feminino, este Ultimo com apenas 4 camas)em Medicina (com as respectivas enfermarias Feminina e Masculina) e o internamento em Pediatria que constituía o grosso da actividade de internamento. Durante o período em causa, a mortalidade hospitalar global foi cerca de 4%, com uma taxa de ocupação sempre superior a 100%, sendo o tempo médio de internamento de cerca de 9 dias.

Das patologias mais importantes há a assinalar a Tuberculose, tanto em adultos como em crianças, as DTS (Doenças de Transmissão Sexual), a Hipertensão arterial e suas complicações. No foro pediátrico, a malária e o sarampo eram relativamente importantes, mas a Malnutrição não era causa importante de mortalidade. Contudo, as doenças respiratórias ocupavam o primeiro lugar como causa de internamento, as Diarréias e as Queimaduras tinham também um lugar de destaque na casuística de hospitalização.


Actividade clínica e de direcção na Província de Sofala

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Na praia da cidade da Beira

O candidato chegou à Província de Sofala em Abril de 1983, logo após a sua transferência de Mueda. Numa fase inicial desempenhou interinamente as tarefas de Médico-chefe da cidade da Beira, para posteriormente ser nomeado Director Provincial de Saúde, acumulando as funções de Médico-chefe Provincial.

A Província de Sofala é de grande complexidade sob o ponto de vista de administração na área de Saúde. A Província tem uma rede sanitária extensa e relativamente bem distribuída, com um Hospital Central na cidade da Beira, e 4 Hospitais Rurais. Para além disso, possui uma Fábrica de Soros de Rehidratação Oral (EMOFAR). Possuiu ainda um Instituto de Ciências de Saúde e é onde se situa a única escola especializada para cegos no pais (o Instituto Nacional de Deficientes Visuais), possui uma escola de ensino especial para crianças com atrasos de ordem geral, e, naquela altura, ainda acolhia o entreposto de medicamentos (Central de Medicamentos e Artigos Médicos) que estava encarregado pelo aprovisionamento da zona Centro e Norte do pais, em equipamentos, medicamentos e artigos de consumo corrente. No total o número de trabalhadores na Província era cerca de 1900, dos quais 114 ocupavam postos na Direcção Provincial.

Como Director Provincial de Saúde o candidato fazia parte do Governo provincial, devendo participar nas suas sessões semanais, bem como em outros órgãos de direcção provincial. Para além da gestão do pessoal e da rede sanitária da Província, cabia-lhe a responsabilidade de organizar o plano bem como o controle do cumprimento dos programas sanitários, o candidato tinha também a obrigação de participar na planificação e no controle de outros aspectos dos programas da Província, devendo por vezes substituir colegas Directores provinciais que se ausentassem.

Os anos de 1985 e 1986 foram anos particularmente difíceis, devido à situação militar na Província. Ataques e tomadas de distritos e localidades, com consecutivas ocupações e retomadas alternadamente daqueles. Em consequência desta situação, a rede sanitária da Província sofreu “amputações” com o encerramento temporário, ou por vezes prolongado de unidades sanitárias. Invariavelmente estas situações eram acompanhadas do roubo ou desvio de equipamento, medicamentos e outro material sempre difíceis de repor. Mesmo a cidade da Beira sofreu nestes anos cortes consecutivos e prolongados de abastecimento de energia eléctrica e secundariamente de água.

Por opção, e sempre que fosse possível o candidato manteve uma actividade clínica regular, seguindo um número limitado de doentes em internamento, e mantendo uma consulta externa semanal. Prestava ainda assistência no serviço de Urgência do Hospital Central da Beira.

Em 1986, iniciou de forma mais controlada a sua prática especificamente em Pediatria, o que abordará mais adiante.


Internato de pediatria

De forma esquemática pode considerar-se que este internato teve três fases:

Um período inicial no Hospital Provincial da Beira (HCB), que decorreu de Julho de 1986 a Março de 1987, e que foi desenvolvido simultaneamente com as tarefas na Direcção Provincial de Saúde, em Sofala.

Um período que compreendeu 3 meses em 1987 (Abril a Junho), e o período de Novembro de 1989 até presente nos quais o candidato desenvolveu actividade como Interno de Especialidade de Pediatria, no Departamento de Pediatria do Hospital Central de Maputo (HCM).

Um período (Outubro a Junho 1989) de estágio no Serviço de Pediatria no

CHUV, Centro Hospitalar Universitário do Cantão de Vaud, em Lausanne.

Admissão ao programa de Especialização e estágio no Serviço de Pediatria do HC Beira

Em conformidade com o regulamentado, o candidato prestou as provas e Exame/Concurso de admissão à formação em especialidade, em Janeiro de 1986. Não tendo sido possível a sua transferência imediata de Sofala para Maputo para iniciar o programa de formação no HCM, o candidato tomou a iniciativa de criar, dentro do possível, condições para começar uma práctica clínica orientada para a área de atendimento pediátrico no HC Beira, e onde vinha exercendo já actividades como Clínico Geral na enfermaria de Medicina.

Afortunadamente, naquele período trabalhavam no serviço de Pediatria do HCB dois médicos de nacionalidade sueca, sendo um interno de pediatria e o outro o respectivo Tutor, desenvolvendo um programa de formação com aprovação da Instituição de onde provinham na Suécia, à qual prestavam relatórios regulares e onde o candidato sueco deveria completar a sua formação, terminado o período de estadia em Moçambique.

Com anuência dos médicos suecos, o candidato passou a integrar-se no programa de actividades sob supervisão do mesmo Tutor, o Dr. Thomas Lundberg, que na altura era também o chefe do Serviço de Pediatria no HCB.

O Serviço de Pediatria no HCB, comportava cerca de 80 camas, sendo dois terços destas, camas de pediatria médica e as restantes cirúrgicas. 0 internamento diferenciado para a Neonatalogia, foi posteriormente criado com a transferência da Maternidade para o recinto do Hospital e a construção de um Berçário.

Durante o período de estágio o candidato tinha sob sua responsabilidade cerca de 15 camas no internamento pediátrico médico. Eram suas tarefas: – colher a História clínica, estabelecer os respectivos Diagnósticos, efectuar a visita diária e proceder ao registo do diário clinico. Cada caso clínico era discutido diariamente com o Tutor, e as propostas de conduta e de tratamento eram decididas por aquele, depois de apresentadas pelo candidato.

Em finais de 1985, prolongando-se pelos primeiros anos de 1986, a cidade da Beira registou um dos maiores surtos de Sarampo. A patologia observada no Internamento reflectia este facto, sendo dominada pelos casos de Sarampo e as suas complicações, nomeadamente as Pneumonias e Broncopneumonias, a Malnutrição Energético-proteica e a agudização de formas de Tuberculose geralmente Pulmonares. Para além das patologias já mencionadas, surgindo em associação ou não com o sarampo, há a assinalar a Malária, as Anemias agudas e as Doenças Diarréicas.

Este período de estágio no HCB constituiu, para o candidato, uma transição de uma prática de clínica geral, para uma actividade dirigida para o atendimento pediátrico. Através da discussão sistemática dos casos com o Tutor, este estagio foi de grande importância para realgar a necessidade de disciplina e para criar uma sensibilização no candidato em relação à criança doente, principalmente nos aspectos de avaliação/percepção clínica bem como com respeito ao uso de medicamentos.

No serviço de pediatria do HC Maputo

Começará o candidato por descrever muito resumidamente o Serviço de Pediatria, as suas actividades de rotina, fazendo ainda uma alusão muito sumária à patologia mais comum nele encontrada.

O Serviço de Pediatria tem uma lotação de cerca de 300 camas, recebendo crianças até os 7 anos de idade. 0 Departamento compreende ainda um Berçário com cerca de 100 leitos, situado próximo da maternidade do Hospital, onde são internados Recém Nascidos.

Excluído o Berçário, que será referido mais adiante, o internamento pediátrico distribui-se por 5 enfermarias. A organização adoptada obedece essencialmente a critérios funcionais em Clínicas, sendo as patologias mais frequentes e a idade das crianças os aspectos que identificam as próprias enfermarias, nomeadamente:

Clínica de Doenças Diarreicas e Infecto-contagiosas recebe, como o seu nome indica, crianças com Diarreia ou doenças do foro Infecto-contagioso. De entre a outra patologia encontrada nesta enfermaria ha a destacar o Sarampo, Varicela, Hepatites virais, o Tétano, as Meningites;

Clínica de Doenças Respiratórias recebe crianças, com mais de 6 meses, com patologia respiratória, em especial Infecções respiratórias. incluindo a Tuberculose;

Clínica de Lactentes acolhe lactentes até os 6 meses de idade, de preferência depois do período Neo-natal e com patologia geral, predominando as Pneumonias, Broncopneumonias, Bronqueolites, Sifilis congénita, e Malformações diversas;

Clínica de Doenças Gerais recebe doentes com mais de 6 meses, com as patologias gerais que não são internadas nas restantes enfermarias com patologias “vocacionadas”. Encontram-se nesta enfermaria particularmente: a Malária, Anemias associadas ou não com malaria, e as Doenças Malignas infantis, Cardiopatias e Nefropatias, entre outras;

Clínica de “Malnutrição” onde são hospitalizadas crianças, normalmente com mais de 6 meses, e que a causa da sua hospitalização foi uma forma clínica de sub-nutrição, nomeadamente: Kwashiorkor, Marasmo, Kwashiorkor-marasmático, por vezes formas de Baixo peso cuja apresentaço justifique o internamento, ou que a queda ponderal tenha sido muito rápida, e Falência do Crescimento;

Existe ainda o Serviço de Urgências de Pediatria, que inclui uma enfermaria onde recebe crianças que necessitem de um internamento de curta duração ou de cuidados (semi) intensivos, seja à admissão, ou porque estando já hospitalizadas, numa outra enfermaria, a sua condição determine a sua transferência para as Urgências, por exemplo por agravamento.

Para além do internamento acima referido, todas as admissões pediátricas fazem-se através deste serviço, que funciona com permanência médica 24 horas por dia.

O Berçário conta com quatro sectores, sendo respectivamente:

  • Um sector onde são admitidos Recém-nascidos (RNs) , cujo nascimento teve lugar no HCM, são considerados não infectados;
  • Um sector para RNs cujo parto ocorreu fora da sala de partos ou de operações do Hospital Central, considerados potencialmente infectados;
  • Um sector para RNs com infecções declaradas, independentemente da sua proveniência;
  • Um sector para RNs em condição clínica estável, mas com peso muito baixo ou recebendo medicação, e que permanecem junto às mães a fim de atingirem o peso indicado para terem alta ou terminarem as medicações.

A enfermaria de Cirurgia-Pediátrica encontra-se na dependência do Departamento de cirurgia do Hospital, trabalhando em colaboração estreita com o departamento de Pediatria, muitos doentes nos períodos pré e post-operatório são assistidos na Urgência de Pediatria ou noutra Clínica do Departamento.

O Departamento oferece um atendimento ambulatório com consultas de Pediatria Geral, 3 vezes por semana, e consultas dirigidas e de sub-especialidade nas áreas de “Neurologia e Desenvolvimento”, “Neonatalogia”, “Cardiologia”, “Doenças Renais”, “Doenças Respiratórias e Tuberculose” e “Malnutrição”.

O movimento de internamento tem vindo a crescer ao longo dos anos, atingindo cerca de 16 000 admissões por ano. Numa revisão publicada das estatísticas de mortalidade relativas ao período 1980 – 90, em que o candidato 6 co-autor, algumas características foram claramente identificadas:

  • Uma tendência para o aumento do número de internamentos anuais. No período coberto pelo estudo verificou-se um aumento de cerca de 29% no número anual de admissões;
  • A substituição do Sarampo como causa principal de morte, pela Sub-nutrição Energético-proteica;
  • Uma diminuição na Taxa de Mortalidade Hospitalar global no atendimento pediátrico, passando de cerca de 12% no início da década de 80 para cerca de 4% no fim da mesma.

As mudanças verificadas, para além da melhoria das condições e do atendimento no internamento pediátrico, foram causadas essencialmente pelo aumento da cobertura vacinal, na cidade de Maputo, atingido para a vacina anti-sarampo.

A partir de finais de 1991 a instalação do registo de um Banco e Dados, em micro computador, permite hoje um estudo mais detalhado não s da Estatística de Mortalidade, mas também da Estatística de Morbilidade na casuística do Departamento. Nesta experiência de informatização, que foi objecto de publicação em que o candidato é co-autor, os dados registados são baseados em cada caso de alta (incluindo por óbito). São registados dados sobre a Identificação, Residência, Tempo de Permanência, Tipo de Alta, Diagnósticos, entre outros. Neste “banco de dados” não são incluídos por enquanto os RNs internados no Berçário. Da análise dos dados relativos ao ano fiscal de 1992 ressaltam os aspectos que passaremos a expor.

Durante o período em causa registaram-se 15 793 altas, das quais 874 por 6bito, o que corresponde a uma Relação: Óbitos totais/Total de Altas (Mortalidade Pediátrica Hospitalar) de 5,5%, com um Erro Padrão da Média Mensal em 1,6%. Quarenta e nove por cento dos óbitos foram em doentes masculinos enquanto que 53,7% do total das Altas eram doentes masculinos. A Taxa e Ocupação anual média foi de 73,2%, sendo nos períodos de maior movimento superior a 90%. 0 Tempo Médio de Internamento foi de 5,2 dias. Para os casos de óbito 45,1% ocorrem nas primeiras 24 horas de internamento, e 23,5% entre as primeiras 24 – 48 horas de internamento.

Do Total de altas 88% pertence ao grupo etário dos 0 – 36 meses. A maior parte dos óbitos ocorre também neste grupo etário, e não existe diferença estatisticamente significativa na Mortalidade Específica para os vários grupos etários (note-se uma vez mais que não estão incluídos os RNs).

Do movimento de internamento ressalta ainda uma importante variação sazonal, e que importa sobretudo três das mais importantes causas de internamento: Malária, Diarreias e Malnutrição. As Infecções Respiratórias apresentam também uma variação sazonal, mas menos acentuada. 0 ano em causa, 1992, é particular no que diz respeito à malaria, pois registou um surto epidémico e prolongou-se por um período mais longo que o habitual.

Na Tabela que se segue estão assinaladas as Principais Causas de Morte e de Internamento pediátrico, para o ano de 1992.

Principais Causas de Internamento e de Obito 1992

Doença N# de casos % do total Casos de obito % do Total
Malária* 4.292 24,2 133 15,2
Malária cerebral 322 (2) (109)
Meningite 224 1,3 72 8,2
Malnutrição** 1.533 9,7 189 21,6
Kwashiorkor 1.324 (8,4) (158)
Marasmo 173 (1) (28)
Diarreia# 1.953 11 93 10,6
Cólera 95 (0,6) (22)
Infecções Respiratórias Agudas 4.058 22,9 106 12,1
Sarampo 39 0,2 7 0,8
Sépsis 120 0,8 34 3,9
Anemia 239 1,5 29 3,3
Queimaduras 220 1,4 2 0,2
Infecções dos Tecidos Moles 210 1,3 2 0,2
Outras 2.905 184,4 207 23,7
TOTAIS 15.793 100

(Departamento de Pediatria Hospital Central de Maputo, ano fiscal 1992)
*inclui os casos de Malária cerebral
** inclui o Kwashiorkor e o Marasmo
# inclui a Cólera

Da Tabela ressalta o facto de que a Malária, a as Infecções Respiratórias Agudas (IRA) são as principais causas de internamento, perfazendo estes dois diagnósticos com a Malnutrição e a Diarreia, 75% das causas de internamento. Por sua vez, a Malnutrição é a principal causa de óbito (responsável directamente por 21,6% das mortes) , seguida pela Malária e pelas Infecções Respiratórias Agudas.

Das causas de óbito classificadas como Outras, os diagnósticos mais comuns são: os comas de causa não esclarecida, Malformações de vários tipos (de entre estas, a assinalar as do Tracto Gastrointestinal, as Renais, e as Cardíacas), as Doenças Malignas, a Insuficiência Renal Aguda, Outras Doenças Cardiacas e outras causas Mal-definidas.

No que diz respeito ao internamento em Neonatalogia apresentaremos alguns dados estatísticos do movimento de internamento do Berçário. Os dados aqui apresentados correspondem ao período de 1985 a 1990. Neste período o movimento de internamento aumentou em 24%. 0 ano de 1990 registou 3 602 altas, tendo a Mortalidade Geral no Berçário variado entre 17.5 a 30.2 %, a média situando-se em cerca de 27%. Cerca de 70% dos Recém-Nascidos internados no Berçário nasceram no H. C. M. , sendo os restantes referidos. De salientar que os cerca de 16.000 partos que ocorrem anualmente no HCM correspondem a cerca de 37% do total de partos estimados para a cidade de Maputo. 0 Berçário recebe cerca de 16% dos Recém-Nascidos que nascem no HCM, e só 2% dos bebés nascidos fora do HCM.

As principais Causas de Morte nos Recém-Nascidos internados no Berçário são as Infecções e a Prematuridade. A Asfixia peri-parto é responsável por cerca de 2,1% e as Malformações por cerca de 6,5% dos óbitos.

0 candidato efectuou a rotação pelas diferentes Clinicas do Departmento em observância ao plano definido no Regulamento de Especialidade, e conforme as colocações decididas pela Directora do Departamento tendo em conta as necessidades e conveniências de serviço que foram surgindo.

Estágio na Clínica de Malnutrição
Duração do estágio: 9 meses, incluindo os três meses iniciais do estágio em 1987. A clínica possui 52 camas, no período do pico de internamentos (aproximadamente de Outubro a Março) a clínica encontra-se sobre-lotada, havendo frequentemente mais de um doente por cama. Como o nome da clínica indica,,,as patologias internadas são as formas clinicas de Desnutrição, nomeadamente Kwashiorkor, kwashiorkor-marasmático e Marasmo. Por vezes encontram-se ainda casos de Baixo-Peso que embora não correspondendo aos critérlos rigorosos para serem considerados casos de Marasmo, são hospitalizados devido a factores como a rapidez com que ocorreu a perda de peso ou outros factores sócio familiares.

Embora aparentemente fosse de esperar uma monotonia nos diagnósticos encontrados nesta clínica tal não é o caso. Com efeito, na maior parte dos casos para além de factores puramente alimentares/dietéticos estão associadas outras patologias contribuindo para o aparecimento da forma clínica de Malnutrição. Isto faz com que o trabalho clinico na enfermaria seja extremamente rico e mesmo dificil, tanto pelos problemas de diagnóstico dos factores de base de cada caso como relativamente à conduta. De salientar que os doentes internados nesta enfermaria provêm normalmente dos extratos mais desfavorecidos e menos diferenciados, o que traz consigo uma constelação de problemas sociais, hábitos e crenças que contribuem para que cada casos seja extremamente complexo.

Estágio na Clínica de Doenças Respiratórias
Duração do estágio: 3 meses. A clínica possui 48 camas, das quais cerca de 8 são de cuidados semi-intensivos. A maior parte dos casos hospitalizados são de Infecções Respiratórias Agudas, sendo geralmente o seu internamento muito curto. Predominam as Pneumonias, Broncopneumonias, por vezes associadas a Bronquites asmatiformes, bem como casos de Asma Bronquica. As Pleurites com as mais variadas formas de apresentação são relativamente frequentes, em particular os Empiemas metapneumónicos. A Tuberculose pulmonar é também um diagnóstico frequente. Casos que requerem geralmentge internamentos de mais longa duração e que colocam problemas de diagnóstico e de avaliação mais difíceis são as Doenças Suporativas Crónicas (parti cularmente Broquiectasias) muitas vezes associadas a formas de Tuberculose. As limitações impostas devido à falta ou ao dificil acesso a meios auxiliares como provas funcionais pulmonares, endoscopias, cintigrafia, biópsias e outras deixam-nos por vezes com casos de suspeitas de diagnóstico que nem sempre podem ser confirmadas. Existe no entanto uma colaboração com os Serviços de pneumologia e de cirurgia torácica, com discussões de casos que têm sido muito frutuosas.

Estagio nas Clínica de Lactentes e Doencas Gerais
Duração do estágio: 4 meses. Estas clinicas possuem cada uma 52 camas. 0 candidato estagiou nestes serviços num período de relativo pouco movimento de internamentos (de Maio a Agosto) , tendo seguido simultaneamente casos em ambas enfermarias. Correspondem estas enfermarias a internamentos gerais de Pediatria, na primeira clínica (Lactentes) são internadas crianças até os seis meses de idade e as restantes, até 8 anos na clínica de Doenças Gerais. Os diagnósticos mais frequentes na clínica de Lactentes, são as Broncopneumonias, as Bronqueolites, algumas infecções congénitas de aparecimento mais tardio, em particular a Sifilis Congénita, Malformações congénitas (por exemplo: Atrésias do Tracto Intestinal, Atrésias das Vias Biliares, Malformações Urinárias, e outras) . A Malária é comum nas duas clínicas. Para além da Malária, na clínica de Doenças Gerais, são internados os casos de Glumerulonéfrites, Sindromas Nefróticos, as cardiopatias de diferentes tipos, congénitas ou adquiridas, bem como as doenças do foro Hemato-onco1ógico.

Estagio na Clínica de Doenças Diarreicas e Infecto-contagiosas
Duração do estAgio: 4 meses. Esta clInica possui 48 camas. A patologia mais frequentemente encontrada sa5o as Doenças Diarreicas, na maior parte dos casos de natureza Infecciosa e associados a Desidratação. Na~o é feito um esforgo sistemAtco para estabelecer a etiologia precisa de cada caso. Investigage’es de laboratório s6o seleccionadas para cada caso, dependendo da apresentação e suspeita clínica, nos casos em que a antibioterdpia se revela imprescindivel. Outros casos internados nesta clínica sa’o normalmente, o Sarampo, o Tétano da criança I’maiorll, (o Tétano do Recém Nascido é hoje raro no nosso hospital). São internados ainda os casos de Hepatites, mais raramente alguns casos de Varicela, e esporádicamente de Raiva.

Estágio no Servico de Urgencias de Pediatria
Duração do estágio: 17 meses, repartidos ao longo de todo o período de internato. 0 internamento nesta clínica compreende 24 camas. Já foi feita referência atrás às características do serviço e tipo de pacientes internados (pag.19). São encontradas nesta clínica, crianças com praticamente todos, os diagnósticos das patologias registadas nas outras clinicas, a predominancia dependendo da época do ano. As formas graves de Malária especialmente, de Malária cerebral são comuns, particularmente na estação das chuvas. A Insuficiência Renal Aguda, seja em associação com a Glumerulonefrite Aguda, Desidratação grave e outras causas é relativamente comum.

Meningites são, na sua fase inicial de internamento, internadas na clínica de Urgências. Muitos dos post e pré-operatórios são seguidos também nesta clínica. Os casos de Insuficiência cardiaca, se instáveis ou em descompensação, permanecem nas Urgências, bem como as Pneumonias e Derrames Pleurais graves.
0 atendimento da fase aguda da Crise de Asma é feito nesta clínica. São observados ainda Corpos estranhos, com diversas-localizações, particularmente na árvore respiratória, e

Intoxicações
Dada a diversidade e a caracteristica aguda das patologias observadas nesta clínica, o trabalho na mesma é muito diversificado e intenso. Alguns dos actos especializados têm lugar nesta clínica, como sendo as Diálises Peritonias e ocasionalmente a Ventilação Assistida. Para além disso, é através da Urgência que se faz a admissão para o internamento a todas as clinicas.

Estágio na Enfermaria de Cirurgia-Pediátrica
Duração do estágio: 2 meses. Esta clínica tem 43 leitos. A patologia mais frequentemente encontrada são as infecções de tecidos moles de todo o tipo, nomeadamente Abcessos, Adenites, Fleimões, Celulites, etc.. As Queimaduras são também comuns. principalmente durante os meses frios. Os Traumatismos, em especial na estrada estão a aumentar de importância, acompanhados por roturas de órgãos internos, principalmente abdominais. Para além destes casos são vistos ainda as Hêrnias de vários tipos. Quando estabilizados, os post-operatórios de Laparatomias passamse nesta clínica, as suas causas sendo variadas: Oclusões Intestinais (por vezes por Ascaris) , com ou sem torsão ou necrose do intestino, Volvulos, menos frequentemente Apendicites, Enterites com Perfuração Intestinal, Peritonites, etc.

Estágio no Berçário
Duração do estágio: 9 meses. A clínica de Neonatalogia possui um internamento de cerca de 100 berços. As características gerais e a organização foram ja referidas atrás. A patologia mais frequentemente encontrada são as Infecções congénitas e a Sépsis Neonatal. 0 Baixo Peso ao Nascimento, e a patologia associada, nomeadamente a Hipoglicémia e outras Perturbações Metabólicas, bem como as Infecções já referidas. A Prematuridade, e a patologia associada, nomeadamente os Sindromas de Dificuldade Respiratória, de causa variada. Assinala-se ainda a patologia associada aos traumatismos obstétricos, nomeadamente a Asfixia, Lesões neurológicas periféricas, Encefalopatia Isquémico-Hipóxica, Hemorragias Intracraneanas, etc. . São registados ainda casos de Malformações Congénitas de diverso tipo.

Normalmente, uma Clínica tem um especialista e um interno, e o número de camas situa-se entre os 40 – 50 por Clínica. A actividade nas Clinicas compreende o seguimento diário dos doentes, cabendo em média cerca de 15 camas por interno, mas este número e muito variável. 0 programa semanal inclui, para além do trabalho na enfermaria e as consultas (uma por semana, com excepção do período de trabalho no Berçário, em que geralmente há duas consultas semanais), uma média de uma Urgencia de 12 horas, e geralmente um período de 6 horas durante o dia.

O candidato estagiou ainda nas Consultas de Pediatria Geral,Malnutrição,Doenças Renais, Neonatalogia, Neurologia e Desenvolvimento, e Otorrinolaringologia.

O candidato efectuou a apresentação de casos clínicos nas Sessões Clinicas do Departamento tentando. quando apropriado, apresentar uma revisão teórica a propósito dos mesmos. De entre aqueles, assinala os seguintes exemplos:

  • Abordagem do Coma
  • Sindrome “Prune Belly”
  • Tuberculose Cerebral
  • Abcesso hepático complicado por peritonite
  • Hipertensão pulmonar no Recém Nascido
  • Malformações do fechamento do Sistema Nervoso Central

De igual modo, e em conformidade com o plano de apresentações no Departamento, o candidato apresentou Artigos, de Revisão ou Originais sobre temas de interesse para a especialidade e publicados em revistas da especialidade ou em revistas de Medicina geral.

Assistiu a várias necrópsias de casos de óbito registados no serviço.

Os dados estatísticos apresentados ilustram o tipo de patologia encontrada no servico, e ainda o volume de trabalho a que o Departamento tem que responder. Apresentados aqueles dados, e depois de mencionados alguns dos aspectos do funcionamento e da organização do Servico que constituiu o principal campo de Estagio do candidato, passará a expôr algumas reflexões sobre a complexidade de que se pode revestir o atendimento pediátrico no nosso contexto, mesmo em algumas das patologias mais comuns.

A Malnutrição PROTEICO-ENERGÉTICA, tende a assumir um lugar de cada vez maior destaque na casuistica de internamento do Departamento de Pediatria. Em termos globais, pode dizer-se que de 1 em cada 10 crianças hospitalizadas, a razão principal para o seu internamento é uma forma clínica de Malnutrição. Quando se considera a Mortalidade, esta patologia assume um peso ainda maior, com cerca de 1 em cada 4 crianças que morrem, a serem das que foram hospitalizadas por subnutrição.

Não obstante o quadro não seja dissimilar do encontrado em alguns outros países africanos (e.g: Costa do Marfim, ref.: Badjo, C. et al.) , ele reflecte uma situação preocupante. Uma intervenção comunitaria mais dirigida, passando por um maior controle e avaliação dos programas de alivio já em curso, será provavelmente uma das respostas. e prática a prosseguir. Contudo, a conduta hospitalar qualquer que seja o contexto em que seja praticada – terá que estar bem consonante e integrada com a politica geral de combate ao problema, por forma a obter um desejável efeito sinergético.

A um nivel de internamento diferenciado, como é o caso do HCM, algumas novas medidas na conduta hospitalar poderão ser justificadas se avaliadas convenientemente com vista a melhorar os resultados da hospitalização, e eventualmente, responderão à necessidade de actualização das normas para atendimento a outros niveis. Algumas medidas potenciais foram ja identificadas e são sugeridas por estudos publicados, realizados em outros contextos, como por exemplo:
A necessidade de uso de suplementos minerais e vitaminicos mais equilibrados, ou mesmo a introdução de alguns suplementos ainda não em uso rotineiro entre nós, como é o caso do Magnésio;
A utilização de leite levedado na confecção do LOA, que em alguns estudos evidenciou uma melhoria significativa na digestibilidade;

0 peso e frequêcia desta patologia no nosso contexto fazem dela uma prioridade, ao mesmo tempo que os dados metem em evidência um campo com potencialidades para estudo e investigação aplicadas e com relevancia.

A MALÁRIA é a patologia encontrada com mais frequencia. Dos casos hospitalizados por Malária, cerca de 10% apresentam uma forma complicada da doença, nomeadamente nas suas formas CEREBRAIS. A Mortalidade nestas formas é elevada, mas na nossa casuistica a Letalidade por esta doenga situa-se dentro dos valores referidos na Literatura. Observa-se, no entanto, uma variação inter-mensal grande na Mortalidade específica por esta doença, sendo explicada só em parte pelas diferenças da sobrecarga de trabalho impostas nas enfermarias pelas variações sazonais. Factores ligados a variações na virulência do Plasmodium foram apontados em alguns estudos como possiveis explicações para achados similares. A elucidação dos factores com influência sobre este aspecto na nossa experiencia poderia contribuir para medidas tendentes a manter o menor possivel a Mortalidade específica nestes casos.

Num estudo recente (Taylor, et al.) chamam a atenção para as modificações do equilibrio acido-básico nas formas desta doença. Sugerem os mesmos autores que a ventilação assistida em casos muito específicos pode melhorar o resultado. A mesma impressão já haviamos tido no nosso contexto. Contudo, seria necessário estudar que critérios utilizar e como proceder a uma intervenção pontual que necessita de meios sofisticados e uma atenção permanente no nosso contexto em que estes são recursos pouco disponiveis.

A MENINGITE BACTERIANA tem uma Letalidade elevada. Estudos amplamente divulgados evidenciam uma melhoria significativa do prognóstico com o uso da Dexametazona e antibioterapicos que no nosso contexto nao são acessiveis.

A INSUFICIENCIA RENAL AGUDA complica transitóriamente, por vezes, alguma patologia mais frequente como sejam as Glomerulonefrites ou mesmo a Desidratação por Diarreia. Observamos alguns casos associados à Diarreia “sanguinolenta”. Apesar de existirem protocolos de conduta bem estabelecidos, intervenções mais “extraordinarias” , como por exemplo a inserção de catéteres centrais para suplementação calórica com soluções hipertónicas ou medição da Pressão Venosa Central, ou mesmo a Didálise Peritoneal, são proteladas pelas dificuldades impostas pela falta de meios ou devido à sobrecarga com que o pessoal da enfermaria se debate.

Dos casos menos frequentes assinala apenas alguns a titulo de exemplo: Um Abcesso Cerebral num lactente em que o candidato efectuou uma drenagem com um sistema fechado; vários casos de Meningite complicados por efusões sub-durais; atrofias das vias biliares; Tumores cerebrais, dos quais dois por Tuberculomas; um caso de Mediastinite; um caso de Fistula esófago traqueal complicando uma estenose esofágica cicatricial por ingestão de soda cáustica; um caso de Sinusite dos seios etmoidais; Leucemia; Anemia de Fanconi; Anemia das células Falciformes; Epidermiolise Bulhosa congénita, entre outros.

Os exemplos aqui apontados não são resultantes de um levantamento estatístico sistematizado, não pretendem ser exautivos, nem ilustrar um problema particular. Eles servem apenas para completar o quadro em que o nosso internato decorreu.

Em forma de conclusão, reconhecemos que a nossa prática foi profundamente marcada pela necessidade de responder a um atendimento massivo, com escassez em meios, quer materiais quer em pessoal. Neste contexto, actos técnicos mais específicos e sofisticados, sejam terapeuticos ou diagnósticos não ocorrem com a frequdncia desejada num programa de formação em especialidade, e quando ocorrem nem sempre num lugar em condições ideais para ensino/aprendizagem. Em alguns dos casos, para alguns actos técnicos de especialidade – por exemplo endoscopias – o Departamento de Pediatria não tem ainda autonomia, na sua realização dependendo da interconsulta a prestar por outros Serviços do Hospital igualmente sobrecarregados.

No Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar Universitário do Cantão de Vaud, en Lausanne

00310006-150x150Durante cerca de 9 meses, de Outubro de 1988 a Junho de 1989, o candidato desempenhou actividades como Médico Assistente bolseiro no Serviço e Pediatria do CHW (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois), em Lausanne.

O Serviço de Pediatria no CHW é relativamente pequeno, com cerca de 60 camas no total, e uma taxa de ocupação que nos últimos dois anos se situou em cerca de 70 – 80%. A ocupação dos berços no Pavilhão dos Prematuros foi sempre relativamente maior. São atendidas crianças até 18 anos de idade.

O candidato estagiou durante 2 meses no Internamento Geral; 2 meses na Policlinica – atendimento externo; 4 meses no Pavilhão de Prematuros e 2 semanas nas Urgências.

Este Serviço de Pediatria médica trabalha em estreita colaboração com o Serviço de Cirurgia Pediátrica. Os casos submetidos a intervenção cirurgica são discutidos em coloquio semanal, no qual participa todo o pessoal clinico de ambos os serviços.

As principais patologias recebidas no Serviço incluem, em primeiro lugar, Doenças Onco-hematologicas, nomeadamente Leucemias, Tumores de Wilms, Linfomas de vários tipos, Malformações congénitas – das quais se destacam as Malformações Cardiacas, os Acidentes, casos do foro Neuro-psiquiátrico e patoloia diversa em números menos frequentes.

Alguns dos casos observados eram provenientes de paises do Norte de Africa, nomeadamente de Marrocos e Argélia, e que o CHW tomava a seu cargo no ambito de programas de cooperação. De entre estes, a maior parte consistiam em Cardiopatias para cirurgia a coração aberto e casos de Hemato-Oncologia.

No Pavilhão de Pematuros predominavam os Prematuros, incluindo os de Muitissimo Baixo Peso ao Nascimento, com as respectivas patologias associadas. 0 Pavilhão inclui 3 sectores, nomeadamente os Cuidados Intensivos, os Cuidados semi-Intensivos e os “Berços”. Os exames radiográficos, os ultrassons, e a gazometria sanguínea são feitos no local. No caso de exames a requisitar aos Laboratórios externos, como para o resto do internamento, as amostras são colhidas no local e enviadas ao laboratório por correio pneumático com as respectivas requisições. Os resultads são transmitidos pela rede de computador que ao longo do dia imprime, em cada terminal, os resultados pedidos mais recentemente, bem como uma actualização de todos os resultados de laboratório relativos a cada doente.

No caso em que um achado surpreendente, ou fora do esperado fosse detectado no laboratório, normalmente o técnico responsável -percebendo de semiologia laboratorial – telefonava ao médico assistente para discutir o achado e, eventualmente, sugerir mais procedimentos tendentes a esclarecer o diagnóstico.

A estrutura hierárquica de funcionamento, em termos simplificados, compreende vários Médicos Assistentes trabalhando sob supervisão de um ou dois Chefes de Clínica, aos quais os primeiros devem prestar informação sobre cada doente no serviço. Num grau hierárquico superior encontram-se os Médicos Associados e Professores que, na pratica, não têm responsabilidade assistencial directa. Geralmente, estes últimos têm uma área de sub-especialidade em que leccionam ou fazem investigação. Eles podem ser consultados e são chamados a discutir os casos clínicos que se relacionam com a respectiva área de especialidade. Outros especialistas de outros serviços, incluindo de adultos, podem ser chamados a prestar inter-consultas em casos em que os seus domínios de especialização sejam de interesse.

Cada dia a actividade do Serviço começa com um Colóquio Clinico em que cada caso, admitido durante o dia precedente, é apresentado diante de todo o pessoal clinico. Perguntas e sugestões são adiantadas nesta altura. 0 Chefe de Serviço regista cada caso numa ficha e, se assim o entende faz perguntas sobre a evolução de algum caso discutido em sessões precedentes, devendo o respectivo assistente estar preparado para responder.

Cada doente é ainda objecto de uma discussão em Colóquio Psico-social, onde são discutidos os aspectos sócio-familiares relativos, e planeadas as eventuais intervenções dos Serviços e Assistentes Sociais.

O candidato trabalhou neste regime, tendo tido a seu cargo vários doentes, na maior parte dos casos do foro Onco-Hematológico. Práticamente, todos estes doentes foram tratados e seguidos em conformidade com Protocolos de investigação de estudos multicêntricos em curso, nomeadamente do POG (Paediatric Oncology Group).

De entre os doentes que o candidato teve a seu cargo mencionará o caso de uma adolescente sofrendo de uma Mucoviscidose, que apesar de ter completado a sua formação profissional, foi readmitida para um novo curso de antibioterapia intensiva, tratamento com aerossois e fisioterapia pulmonar, devido a recrudescência de infecções pulmonares severas por agentes múltiplos com resistência a várias drogas. Apesar do regime de alimentaggo suplementar a que estava submetida, a reavaliação do seu estado nutricional revelou uma condição preocupante, o seu BMI (indice de Massa Corporal) estava próximo de um valor crítico, tendo-se considerado um transplante em bloco cardiopulmonar. Neste caso foi usado também o método de avaliação da composição corporal por impedância eléctrica, para além de pregas cutâneas.

Do seu trabalho no Pavilhão dos Prematuros mencionará o caso de uma sequência de Tripletos, nascidos de uma mulher que se havia submetido a uma inseminação artificial. Os gémeos, de muito baixo peso ao nascer necessitaram de períodos variáveis de cuidados intensivos, passando alguns por complicações diversas.

O estágio no Serviço de Pediatria do CHUV, não obstante a patologia encontrada predominantemente ali correspondesse à de um pais com caracteristicas muito diferentes das de Moçambique, permitiu ao candidato o contacto com uma medicina avançada, na qual não existem práticamente limitações em recursos. Permitiu ainda que ele constatasse as potencialidades e limitações de um tal contexto.

O candidato considera ter sido importante para a sua formação a oportunidade de ter tido a vivência de “funcionar” dentro de uma escola médica em que, apesar de alguns dos seus métodos e funcionamento não terem replicabilidade directa em Moçambique, se caracterizava por uma grande coerência interna. Os seguintes aspectos foram especialmente apreciados pelo candidato:

  • A maneira como cada doente é recebido e tomado a cargo por toda a equipa do serviço;
  • A possibilidade de discussão no interior da referida equipa;
  • O acesso permanente e pronto as fontes bibliográficas mais recentes sobre a patologia recebida.

Técnicas
São referidas algumas das técnicas efectuadas, incluindo durante o período precedente à entrada no internato de Pediatria. A quantificão é feita em aproximação. As técnicas em que não é referida uma quantificação são as que foram feitas com grande frequência.

  • Cateterizações venosas, incluindo de veia central (3 casos desta última);
  • Desbridamentos, predominantemente da Veia Safena externa; (para cima de 12);
  • Injecções, E.V., S.C., I.D. e I.C.;
  • Injecções intratecais (cerca de 14);
  • Punções Lombares;
  • Toracocenteses (cerca de 8);
  • Inserção de dreno torácico (cerca de 6 casos);
  • Entubação naso-gástrica;
  • Entubação endo-traqueal (2 casos e 5 casos em cadáveres);
  • Punção medular (cerca de 5);
  • Punção supra-púbica (3 casos);
  • Paracentese;
  • Punção sub-dural (cerca de 6 casos);
  • Punção Ventricular (cerca de 3 casos);
  • Dialise peritoneal (2 casos);
  • Otoscopia;
  • Reanimação cardio-vascular;
  • Pericardiocentese (um caso, observou 3);
  • Exsanguineo Transfusão, incluindo cateterização da veia umbilical (2 casos).

Actividade docente

Docência no ensino paramédico, nos Intitutos de Ciências de Saúde:

1975 Anatomia e Fisiologia, no I curso de Técnicos de Medicina, como assistente – no Instituto de Ciência de Saúde de Maputo.

1976 – 77 Anatomia e Fisiologia, nos cursos de enfermagem B; Instituto de Ciências de Saúde de Maputo.

1983 – 84 Anatomia e Fisiologia, nos cursos de enfermagem básica; Instituto e Ciências de Saúde de Beira.

1991 Pediatria Médica, no curso de enfermagem geral; Instituto de Ciências de Saúde de Maputo.

Docência no curso Médico-cirúrgico:

1990 – Assistente na cadeira de Nutrição no curso de Medicina, Faculdade de Medicina – UEM;

1992 – 93 Assistente na cadeira de Pediatria, curso de medicina, Faculdade de Medicina – UEM.


Cursos, seminários e reuniões

Cursos e Seminários de carácter formativo

  • Curso Afro‑Brasileiro de Treinamento de Dirigentes do Departamento da Juventude da Cruz Vermelha, Liga das Sociedades de Cruz Vermelha e Cruz Vermelha Brasileira, realizado em Teresópolis, Rio de Janeiro, Junho ‑ 1980.
  • Study seminar 113: Primary Health Care: Policy, Planning and Politics of Health in Development, no Institute of Development Studies, Universidade de Sussex, Brighton, Outubro‑ Novembro 1983.
  • Nutritional Surveillance in Eastern and Southern Africa, short course for professionals, Cornell University, UNICEF e Universidade do Malawi, Zomba ‑Malawi, Janeiro ‑ Março, 1986.
  • Leeds course on Clinical Nutrition, St James University Hospital, Leeds, Setembro 1988.
  • HELP 90 ‑ Health Emergencies in Large Populations, Comité Internacional da Cruz Vermelha, OMS e Faculdade de Medicina da Universidade de Genebra, Genebra, Junho ‑ Julho, 1990.
  • IV curso Básico para Clínicos Gerais: Ortopedia Infantil, Hospital Pediátrico de Coimbra e Associação de saúde Infantil de Coimbra, Coimbra, Janeiro ‑Fevereiro, 1991.
  • I simpósium Internacional de ORL, Ministério da Saúde e Fundação Georges Portmann, Maputo, Setembro 1991.
  • I seminário Reginal sobre Anfilise Económica do sector saúde, OMS, Banco Mundial (The Economic Development Institute), CRDS, Maputo, Agosto, 1992.
  • Perinatal Medicine at the Maternity/HCM, CAOM, Maputo, Novembro, 1992.
  • Curso de Virulogia Clínica, Faculdade de Medicina/Instituto Nacional de Saúde, Maputo, Outubro 1993

Outros seminários de carácter técnico

  • II Reunião Nacional dos Institutos de Ciências Médicas e Paramédicas, Beira, Janeiro, 1977.
  • Discussões Técnicas do Comité Regional da OMS, Cooperação Técnica e desenvolvimento Sanitário, em Brazaville, Setembro, 1977.
  • II Jornadas Nacionais de Saúde, Beira, Julho, 1979.
  • III Jornadas Nacionais de Saúde, Chongoene, Agosto, 1981.
  • Grupo Técnico de Trabalho: Alternativas de Organização dos Ministérios de Saúde com vista aos Cuidados de Saúde Primários, OMS e DANIDA, em Fredensborg, Novembro 1982.
  • Água e Saneamento de Mueda, seminário, UNICEF, Pemba, Novembro, 1982.
  • I Seminário Nacional sobre saúde Mental, Ministério da Saúde, Maputo, 1984.
  • Seminário Nacional sobre Gestão e Planificação para Directores Distritais e Provinciais de Saúde, Ministério da Saúde, Maputo, 1984.
  • IV Jornadas Nacionais de Saúde, Inhambane, 1985
  • I Seminário sobre Cuidados Primários de saúde, OMS e Ministério da Saúde, S. Tomé 1986.
  • XIV International Vitamin A Consultative Group, IVACG, Guayquil, Agosto 1991.
  • V International Conference on System cience in Health Care ‑ The chalange of change, International Society for System Science in Health, Praga, Julho 1992.
  • VIII Jornadas Nacionais de Saúde, Maputo, 1992.
  • Regional seminar on Health Systems Research and Peer Review, OMS, Harare/Maseru, Junho 1993.
  • XV International Vitamin A Consultative Group, IVACG, Arusha, Março 1993.

Reuniões

  • Conselho Nacional Coordenador de Saúde, diversos desde 1978 até presente.
  • Conselho Provincial Coordenador de Saúde, Sofala e Cabo Delgado, respectivamente 1983 a 1988 e 1981 a 1983.
  • XXVII Sessão do Comité Regional da OMS para África, OMS, Brazaville, Setembro 1977.
  • Reunião Regional das Sociedades Nacionais de Cruz Vermelha, Southern Africa Programme, LISCV, Dar‑es-­Salam 1978.
  • Reunião Regional das Sociedades de Cruz Vermelha, Southern Africa Programme, LISCV, Harare 1981.

Conclusões e perspectivas

Apesar de consciente das limitações impostas pela prática que descreveu, o candidato tem confiança de que está preparado para responder à grande maioria dos problemas que a criança doente apresenta no nosso contexto. É sua esperança que com os principios básicos que aprendeu, e com o aumento do número de profissionais interessados pela criança, o que permitira que alguns colegas aprofundem a sua especialização em sub‑áreas específicas, ele beneficiará de uma prática clínica com tecnologia gradualmente mais desenvolvida e especializada.

Em inícios de 1992, o candidato foi contactado com a perspectiva de lhe ser atribuido o cargo de Director Adjunto da Faculdade de Medicina da UEM, para a área e Investigação e Extensão. Tal eventualidade implicaria a sua transferência a tempo inteiro para o Quadro da Universidade, processo que está em consideração.

O candidato ambicionaria prosseguir a sua carreira, cumprindo um programa de Doutouramento, preferencialmente na área de Nutrição e dedicar‑se de maneira mais dirigida à Docência.


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